Rabu, 03 April 2013

Asuhan kebidanan pada ibu hamil Ny “ y “ trimester I dengan kehamilan normal

I.       PENGKAJIAN
Tanggal : 10 November 2012  Jam 06.30 WIB
*      SUBYEKTIF
1.      Identitas.
Nama istri        : Ny “Y”                                  Nama Suami    : Tn “K”
Umur               : 34 tahun                                Umur               : 41 tahun
Agama             : Islam                                     Agama            : Islam
Suku/ bangsa   : Jawa/ Indonesia                                Suku/bangsa    : Jawa/Indonesia
Pendidikan      : SMA                                                 Pendidikan      : SMA
Pekerjaan         : Tidak bekerja                        Pekerjaan         : Swasta
Penghasilan     : Tidak berpenghasilan            Penghasilan     : Rp. 1.000.000,00
Alamat                        : Ds. Ngumpak dalem 

2.      Keluhan utama
Tidak ada keluhan apa-apa.

3.      Riwayat Kesehatan yang Lalu
Ibu tidak pernah menderita penyakit kronis, menular, maupun akut. Serta tidak pernah menjalani operasi.
4.      Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga, baik keluarga suami maupun keluarga ibu tidak ada yang menderita penyakit keturunan akut maupun kronis, dan menular. Serta tidak ada riwayat kembar.
5.      Riwayat Menstruasi
Menarche                    : 14 tahun
Siklus                          : Teratur 30 hari
Lama                          : 7 hari
Konsistensi                  : Warna merah kehitaman, cair, bau khas.
Dismenorea                 : Tidak pernah.
Disfungsi blooding     : Tidak pernah.
Flour Albus                 : Ya, 3 hari sebelum dan sesudah menstruasi, tidak bau dan tidak gatal, berwarna putih bening, cair.
HPHT                          : 20 - 08 - 2012      
TTP                             : 27 05 2013

6.      Riwayat Perkawinan
Nikah ke                      : 1
Usia Nikah                  : 19 tahun
Lama Nikah                : 15 tahun

7.      Riwayat Kehamilan, Persalinan Dan Nifas Yang Lalu
NO
Usia Kehamilan
Cara Partus
Peno
long
Tempat Par
Tus
Keadaan Bayi
BB La
hir
Jenis Kelamin
Uri
Nifas
Umur Sekarang
1
PIAo
Normal
Bidan
BPS
Sehat
3200 gram
Laki-laki
Lengkap
Normal
10 tahun
2
P2Ao
Normal
Bidan
BPS
Sehat
3310 gram
Laki-laki
Lengkap
Normal
5 tahun
3
Hamil ini
-
-
-
-
-
-
-
-
-

8.      Riwayat Kehamilan Sekarang
Trimester I       : Ibu merasakan mual. Ibu mendapatkan tablet Fe,  dan kalk.

9.      Riwayat KB
 Ibu tidak mengikuti KB apapun.


10.  Pola kebiasaan sehari – hari
Pola
Sebelum hamil
Selama hamil
Nutrisi



Eliminasi

Istirahat

Kebersihan


Aktifitas
Kebiasaan
Seksualitas
Rekreasi
Makan 3 x sehari, porsi 1 piring nasi,2 Potong tahu,1 mangkok sayur bayam, minum 4-5 gelas / hari
BAB ± 1 x / hari
BAK ± 3 - 4 x / hari,
Tidur siang ± 1 jam
Tidur malam ±  6 - 7 jam
Mandi dan gosok gigi 3 x sehari, ganti pakaian tiap kali habis mandi, keramas 3 x minggu
Menyapu, memasak, bekerja
Tidak merokok
2 – 3 x seminggu
Nonton tv
Makan 2 x sehari, porsi 1 piring nasi, 1 potong telur goreng,1 mangkok sayur sop, minum 5-6 gelas / hari
BAB ± 1 x / hari,
BAK ± 4 - 5 x / hari,
Tidur siang ± 2 jam
Tidur malam ± 7 - 8 jam
Mandi, gosok gigi, ganti pakaian 3 x sehari, keramas 3 x minggu

Menyapu, memasak
Tidak merokok
1 x seminggu
Nonton tv, jalan – jalan

11.  Keadaan Psikososial
Hubungan ibu dengan  suami, keluarga, kerabat maupun tetangga baik. Serta ibu, suami dan keluarga sangat mengharapkan kehamilan ini.

12.  Latar Belakang Sosial Budaya.
Tidak ada pantangan apapun termasuk dari segi makanan.

13.  Data Spiritual
Ibu telah dan selalu menjalankan ibadah sesuai kepercayaannya.

14.  Data Pengetahuan
Ibu telah mengetahui bagaimana cara menjaga gizi dan kesehatan agar tetap baik.


*      OBYEKTIF
1.      Pemeriksaan Umum
Keadaan umum           : Baik                                       TD       : 120 / 70 mmH
Kesadaran                   : Composmentis                      N         : 87 x / mnt
BB / TB                       : 61 kg / 149 cm                      S          : 365˚C
Lila                              : 28 cm                                                R         : 20 x / mnt                                                    

2.      Pemeriksaan Fisik
a.       Inspeksi
Kepala                   : Bersih, tidak berketombe, rambut lurus, hitam, dan tidak rontok.
Muka                     : Bersih, tidak ada cloasma gravidarum, tidak pucat.
Mata                      : Simetris, sclera putih, tidak ada konjungtivitis, konjungtiva merah muda.
Hidung                  : Bersih, septum hidung ada ditengah, tidak ada secret, tidak ada epitaksis.
Telinga                  : Bersih, simetris, tidak ada serumen.
Mulut                    : Bibir lembab berwarna merah muda, pallatum bersih, tidak ada caries dentis, tidak ada stomatitis, lidah berwarna merah muda.
Leher                     : Bersih, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
Dada                     : Bersih, mammae membesar dan sama besar antara kiri dan kanan, putting susu menonjol dan bersih.
Abdomen              : Bersih, membesar sesuai dengan usia kehamilan, tidak ada luka bekas operasi, ada linea nigra.

b.      Palpasi.
Leher                     : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis.
Dada                     : Tidak ada massa pada payudara, tidak ada nyeri tekan, colostrum belum keluar.
Abdomen              :
Leopold I        = TFU 3 jari diatas symphisi pubis ( 4 cm ), usia kehamilan 12 minggu, TBJ 155 gram. Teraba tegang.
Leopold II       = Teraba tegang.
Leopold III     = Teraba tegang.
Leopold IV     = -
Genetalia                           : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya pembesaran kelenjar skene dan bartholini, tidak ada nyeri tekan.
Ekstremitas                       : Tidak teraba varises dan oedema.

c.       Auskultasi
Ka
Ki

DJJ ( - )


d.      Perkusi
Reflek patella ki/ka : +/+

3.      Pemeriksaan Panggul Luar
Distantia spinarum      : 24 cm
Distantia cristarum      : 26 cm
Boudeloque                 : 19 cm
Lingkar panggul          : 88 cm

4.      Pemeriksaan Panggul Dalam
Tidak di kaji

5.      Pemeriksaan Penunjang
Urine               = Albumin       : Negatif (-)
Reduksi        : Negatif (-)
HB                  : 11 gr%

6.      Kesimpulan.
1.      Ibu hamil
2.      G3P2Ao
3.      Usia Kehamilan 12 minggu
4.      Hamil Tunggal
5.      Intra Uterin
6.      Janin ada, Terasa Tegang, DJJ ( - )
7.      Janin Belum Masuk PAP
8.      Keadaan Jalan Lahir Normal
9.      Keadaan Umum Ibu Baik

II.    IDENTIFIKASI MASALAH
Ø  Diagnosa         : G3P2Ao usia kehamilan 12 minggu dengan kehamilan normal.
Ø  Masalah           : -
Ø  Kebutuhan      : -

III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
-

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
-

V.    INTERVENSI
1.      Lakukan pendekatan kepada Ibu.
R : Agar terjalin komunikasi yang kooperatif, rasa saling percaya dan kerjasama yang baik antara ibu dan bidan.
2.      Berikan penjelasan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan.
R : Agar ibu mengerti dan mengetahui kondisi kesehatannya dan janin yang dikandungnya saat ini.
3.      Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi seimbang (nasi, lauk, sayur, buah, susu, daging).
R : Agar  kesehatan tetap baik dan kebutuhan akan nutrisi ibu dan janinnya tercukupi.
4.      Anjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi tablet besi yang tiap tabletnya mengandung FeSO4 320 mg (zat besi 60 mg) dan asam folat 500 mg.
R :  Agar kekebalan tubuh dan kesehatan ibu terjaga dan tetap stabil.
5.      Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan teratur.
R : Agar kesehatan ibu tetap baik dan terjaga, serta ibu tidak mudah kelelahan.
6.      Anjurkan pada ibu untuk melakukan kunjungan ulang setiap satu bulan sekali atau bila ada keluhan.
R : Agar bidan dapat memantau perkembangan kesehatan ibu dan janin.

VI. IMPLEMENTASI
1.      Melakukan pendekatan pada ibu dengan berbicara yang sopan, mendengarkan dengan baik semua keluhan ibu, agar terjalin komunikasi yang kooperatif, terjalin rasa percaya dan kerjasama yang baik antara ibu kepada bidan.
2.      Memberitahukan pada ibu tentang hasil pemeriksaan, bahwa usia kehamilannya 12 – 13 minggu (4 bulan), BB : 61 kg, TB : 149 cm, LILA : 28 cm, N : 87 x/menit, TD : 120/70 mmHg, RR : 20 x/menit, Suhu 365 oC, serta keadaan ibu dan janin baik.
3.      Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi seimbang.
Misal :


Nasi     : 3 – 4 piring                Ikan     : 3 potong
Tempe : 5 potong                    Sayur   : 3 mangkok
Buah    : 2 potong                    Gula    : 2 sendok
Susu    : 1 gelas                       Air       : 8 – 9 gelas
4.      Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi tablet zat besi yang tiap tabletnya mengandung FeSO4 320 mg ( zat besi 60 mg ) dan asam folat 500 mg, dianjurkan dikonsumsi setelah makan bersamaan buah-buahan yang mengandung Vit C untuk menambah penyerapan. Jangan diminum dengan susu, the atau kopi karena dapat menghambat penyerapan. Serta kalk ( kalsium laktat ) satu kali sehari yang bertujuan untuk membantu produksi kalsium, sehingga kebutuhan kalsium dalam darah terpenuhi selama masa kehamilan.
5.      Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan teratur, mengurangi pekerjaan yang berat, agar ibu tidak kelelahan dan mencegah terjadinya komplikasi pada saat kehamilan.
6.      Menganjurkan pada ibu untuk melakukan kunjungan ulang setiap satu bulan sekali atau bila ada keluhan, agar bidan dapat memantau perkembangan kesehatan ibu dan janin dalam kandungan.



VII.          EVALUASI
1.      Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan oleh Bidan dan mampu menjawab pertanyaan yang diberikan oleh Bidan mengenai penjelasan yang telah diberikan.
2.      Ibu bersedia mengikuti anjuran dari Bidan.
3.      Ibu terlihat lebih tenang dan santai.

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...

Dalam Lingkaran Kami