Rabu, 24 April 2013

Asuhan kebidanan Pada ibu nifas dengan luka perineum Di Bidan NY. IS


I.            PENGKAJIAN
Tanggal    : 30 November 2012                                                               Jam      : 12.30 WIB
A.    DATA SUBJEKTIF
1.      Biodata


Nama Istri                 : Ny “K”
Umur                         : 31 tahun
Agama                      :Islam
Suku/Bangsa             : Jawa/ Indonesia
Pendidikan                : SMP
Pekerjaan                  :tidak bekerja
Penghasilan               :-
Nama Suami : Tn “A”
Umur             : 37 tahun
Agama          : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan    : SMU
Pekerjaan      : karyawan pohon karet
Penghasilan   :Rp. 800.000
Alamat               : Ngraseh RT/RW 1/1 

2.      Keluhan Utama
Ibu mengatakan melahirkan anak kedua pada hari jum’at tanggal 30 November 2012 , jam 06.55 WIB BB :3200 gram. PB 48 cm. Jenis kelamin laki-laki

3.      Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Ibu mengatakn tidak pernah menderita penyakit menular, menahun serta menurun. Tidak ada luka bekas operasi.

4.      Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular, menahun maupun menurun. Tidak ada riwayat keturunan kembar

5.      Riwayat Haid
Menarche                  : 13 tahun
Siklus                        : teratur (28 hari)
Lama                         : 6-7 hari
Konsistensi               : encer, berwarna merah segar, kadang ada gumpalan
Flour Albuse             : tidak pernah
Disfungsi Blooding  : tidak pernah
HPHT                       : 5 – 3 - 2012
TTP                           :30 – 11 - 2012
6.      Riwayat Perkawinan
Nikah                                    : 1 x
Usia Nikah                : 26 tahun
Lama Nikah              : 5 tahun

7.      Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas
No
Hamil
Cara Partus
Penolong
Tempat Partus
Keadaan Bayi
BBL
JK
Nifas
Uri
Umur Sekarang
1
Hamil ke-1
Spontan
Dokter
RS
Hidup
3200
L
Normal
Lengkap
32 bln
2
Hamil ke-2
Spontan
Bidan
BPM
Hidup
3200
L
Normal
Lengkap
0 hari

8.      Riwayat Kehamilan Sekarang
TM I              : Ibu mengeluh mual,pusing periksa kebidan mendapatkan calk dan vitamin B6
TM II                        : Ibu mengeluh pegal-pegal, perutnya terasa tegang, datang kebidan untuk periksa kemudian mendapatkan  caviplex dan Fe
TM III           :Ibu mengatakan sakit gigi, datang kebidan untuk periksa dan diberi grafadon, calcomir dan tablet Fe

9.      Riwayat Persalinan
o   Tanggal 29 November 2012 jam 21.00 WIB sudah mulai merasa kenceng-kenceng, kemudian pada tanggal 30 November 2012 jam 05.00 WIB keluarga membawa ke BPM.
o   Bayi lahir spontan letak belakang kepala tanggal 30 November 2012 jam 06.55 WIB, jenis kelamin laki-laki BB 3200 gram, PB 48 cm, tidak ada kelainan, anus berlubang.
o   Dilakukan PTT
o   Plasenta lahir lengkap, terdapat laserasi derajat II dan dilakukan penjahitan

10.  Riwayat Nifas Sekarang
Laktasi          : Dilakukan IMD setelah bayi lahir selama ± 1 jam
Perut             : Ibu merasakan sedikit mules-mules diperut bagian bawah ketika menyusui bayi

11.  Riwayat KB
Ibu sebelum hamil menggunakan KB Suntik

12.  Pola Kebiasaan Sehari-hari
Pola
Sebelum Hamil
Selama Nifas
Nutrisi
Makan 2x sehari porsi sedang dengan nasi, lauk, sayur, dan minum 7 gelas/hari.
Makan 2x sehari porsi sedang dengan nasi, lauk, sayur, dan minum 7 gelas/hari.
Eliminasi
BAB 1x sehari, BAK ± 7 x sehari
BAB 1x sehari, BAK ± 8 x sehari
Istirahat
Tidur siang ± 1 jam
Tidur malam ± 7 jam
Tidur siang ± 1 jam
Tidur malam ± 7 jam
Aktifitas
Masak, nyapu, nyuci
Masak, nyapu, nyuci
Seksual
2-3 x seminggu
2 minggu 1-2 x
Kebersihan
Mandi, gosok gigi,ganti baju dan CD 2 x sehari, kramas 3x seminggu
Mandi, gosok gigi,ganti baju dan CD 2 x sehari, kramas 3x seminggu
Kebiasaan
Tidak merokok dan minum-minuman keras
Tidak merokok dan minum-minuman keras
Rekreasi
Melihat televise, jalan-jalan, dengarkan musik
Melihat televise, jalan-jalan, dengarkan musik


13.  Keadaan Psikososial
Ibu merasa bahagia karena telah melahirkan bayinya dengan selamat. Keadaan bayi baik. Suami dan keluarga bahagia atas kelahiran bayi ini.

14.  Latar Belakang Sosial Budaya
Ibu mengatakan selama nifas tidak ada pantangan makanan dan minuman apapun.

15.  Data Spiritual
Ibu bersyukur bayinya lahir dengan selamat.

B.     DATA OBJEKTIF
1.      Pemeriksaan Umum


Keadaan umum         : Baik
Kesadaran                 :Composmentis
BB                            : 43 Kg
TB                             : 149 cm
LILA                                    : 22 cm
TD                             : 100/60 mmHg
Suhu                          : 36.6 0C
Nadi                          : 80 x/ menit
Respirasi                   : 20 x/menit



2.      Pemeriksaan Fisik
a.       Inspeksi
Kepala      : rambut hitam, lurus, tidak rontok,tidak ada ketombe, kulit kepala bersih
Muka        : tidak pucat, dan tidak ada cloasma grafidarum
Mata         : Simetris, konjungtiva merah muda, sclera putih
Hidung     :Bersih, tidak ada secret, tidak ada polip.
Telinga     : Simetris, bersih tidak ada serumen
Mulut       : mukosa bibir lembab, tidak stomatitis,
Leher        : bersih
Payudara : simetris, bersih, ada hiperpigmentasi areola dan papilla, putting menonjol
Abdomen : bersih, tidak ada bekas operasi
Vulva       : tidak oedema, terdapat lochea rubra, jahitan masih basah.
Anus         : tidak hemoroid
Ekstermitas          : tidak ada varises

b.      Palpasi
Kepala      : tidak ada benjolan, tidak nyeri tekan
Leher        : tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis
Payudara : tidak ada massa, tidak nyeri tekan, ASI keluar
Abdomen :tinggi fundus uteri pertengahan antara pusat dengan simfisis.
Kandung kemih   : kosong
Ekstermitas          : tidak oedema

c.       Auskultasi
-

d.      Perkusi
-

3.      Pemeriksaan Penunjang
-

4.      Kesimpulan
o   Ibu P2002
o   2-6 jam post partum
o   Keadaan umum ibu  baik
o   Kontraksi uterus baik
o   Lochea rubra

II.            IDENTIFIKASI MASALAH
Diagnose              : Ibu P2002, masa nifas 2-6 jam post partum dengan luka perineum
Masalah                : -
Kebutuhan           : -

III.            ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
-

IV.            IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
-

V.            INTERVENSI
1.      Lakukan pendekatan kepada ibu
Rasional         : agar tercipta hubungan saling percaya antara bidan dengan klien
2.      Anjurkan pada ibu untuk menjaga kebersihan
Rasioanl         : mencegah adanya infeksi
3.      Beritahu ibu untuk menjaga kebersihan diri
Rasioanal        : agar ibu bisa merawat dirinya sendiri
4.      Anjurkan ibu untuk melakukan perawatan payudara
Rasional         : agar ibu tidak kesulitan untuk menyusui bayinya
5.      Berikan penyuluhan tentang cara menyusui yang benar
Rasional         : agar putting ibu tidak lecet
6.      Beritahu tentang perawatan luka perineum
Rasioanal        : supaya ibu tahu cara merawat luka perineum
7.      Anjurkan ibu untuk tidak melakukan pantang makanan
Rasional         : supaya luka cepat sembuh dan nutrisi ibu serta bayi terpenuhi
8.      Beri antibiotic dan analgesic
Rasional         : untuk mengurangi rasa nyeri
9.      Lakukan konseling KB sementara
Rasional         : supaya ibu bisa merawat bayi dengan maksimal dan tidak cepat hamil lagi
10.  Anjurkan untuk control  1 minggu lagi
Rasional         : untuk memeriksa kesehatan ibu dan bayi

VI.            IMPLEMENTASI
1.      Melakukan pendekatan pada ibu supaya terjalin hubungan saling percaya dan kooperatif antara ibu dengan bidan.
2.      Menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan kepada ibu. Hasilnya baik.
3.      Member tahu tentang cara merawat diri mulai dari mandi, gosok gigi serta pearawatan payudara agar ibu tidak kesulitan saat menyusui bayinya
4.      Member penyuluhan tentang merawat payudara yang baik. Sesudah memberi ASI pada bayinya ASI dikeluarkan sedikit untuk mengolesi putting susu. ASI disini bisa digunakan sebagai desinfektan.
5.      Memberi penyuluhan tentang cara menyusui yang baik dan benar agar puting ibu tidak lecet dan tidak mengganggu ibu yang akan memberikan ASI eksklusif pada bayinya.
6.      Memberi penyuluhan tentang cara merawat luka jahitan agar tidak terjadi infeksi dan bisa cepat sembuh
7.         Memberi tahu tentang gizi seimbang agar ibu tercukupi kebutuhan nutrisinya, ibu tidak oleh pantang makanan apa-apa dengan tujuan nutrisi  bayi dalam ASI bisa terpenuhi serta nutrisi untuk ibu supaya ibu sehat dan luka perineum juga cepat sembuh.
8.         Memberikan antibiotic serta analgesic untuk mengurangi rasa nyeri, diminum 3x1/hari
9.         Melakukan konseling tentang kontrasepsi supaya ibu bisa mengatur jarak kehamilan dan ibu serta keluarga bisa memberikan kasih sayang pada bayi dengan maksimal.
10.     Menganjurkan ibu untuk control 1 minggu kemudian untuk memeriksa kesehatan dirinya dan bayinya.

VII.            EVALUASI
Tanggal :  30 November 2012                                                                 Jam : 13.00 WIB
Ibu mengerti dan paham denganpenjelasan yang telah diberikan oleh bidan. Ibu bisa mengulangi dan bisa menjawab pertanyaan yang berhubungan dengan penjelasan tadi. Ibu P2002 masa nifas 2-6 jam post partum. Rencana dilanjut pada rencana kunjungan ulang. 
Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...

Dalam Lingkaran Kami